postheadericon Remboursement mutuelle : comment se déroule-t-il ?

Une bonne mutuelle doit être satisfaisante au niveau des remboursements. Comment se déroule le processus de remboursement ?

Comment se fait le remboursement mutuelle ?

L’un des rôles de toute mutuelle est de rembourser une partie (ou la totalité) des frais médicaux, non remboursés par Sécurité Sociale (appelée parfois « le ticket modérateur »).

Le remboursement effectué par la mutuelle dépend des tarifs conventionnés des actes médicaux, fixés par la Sécutité Sociale.

Il y a lieu de signaler que les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et ce n’est pas toutes les mutuelles qui les prennent en charge. Certains honoraires de médecins sont plafonnés, ainsi depuis 2012, le plafond d’une consultation fixée à 70 Euros, est remboursé 28 Euros seulement.

En fait, le remboursement mutuelle dépend du contrat souscrit avec la mutuelle : la formule standard permet le remboursement de 100% du ticket modérateur, s’il n’y a pas de dépassement d’honoraires. Cette formule convient à toute personne qui n’a pas recours à beaucoup de soins, surtout dentaires et optique.

Pour ceux dont la santé est précaire ou qui ont des problèmes de santé spécifiques (dermatologie, ophtalmologie…) les mutuelles proposent plusieurs formules avec divers niveaux de remboursements, pouvant aller jusqu’à 100% de tous les frais médicaux.

Quelles sont les deux procédures principales ?

Après remboursement par la Sécurité Sociale des frais médicaux, le dossier des frais non remboursés est transmis automatiquement à votre mutuelle par la Sécurité Sociale. Cela se fait par télétransmission, c’est-à-dire que tout se fait automatiquement, sans aucune intervention de l’assuré.

Si cette procédure n’existe pas, l’assuré envoie lui-même, à la mutuelle, le décompte de la Sécurité Sociale.

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